SOAP式診療録

なぜPOS,POMR,SOAP式体系が有効か?

医療に対する社会の要請は、確実に医療者中心から患者中心へと変わってきています。
「患者中心の医療」を実現するために、医療面接(インフォームドコンセント)が導入され、 そのための新しいカルテの書き方が必要になってきています。
カルテには歯科医師が行う医療行為のプロセスを記録していく必要があり、 そのプロセスを忠実に記載できるのが、デンタルPOMRの中のデンタルSOAP®です。

そのプロセスとは、

  1. Subjective:情報収集・主訴
    患者さんの訴えや自覚症状などを医師がお聞きします。
  2. Objective:所見・分析
    歯科医師の視診、触診、検査などの客観的情報を分析します。
  3. Assessment:診断
    主訴、所見から患者さんの症状を診断します。
  4. Plan:治療・評価
    その解決のための治療方法(仮説)と患者さんの同意を得ての治療実施、及び行った診断と治療の評価

このプロセスを、標準的手順に則って、情報収集→所見診断→治療→評価 の順にカルテを記載していけば、 歯科医療のプロセスが正確に記録されるというわけです。

このプロセスは標準的なSOAP形式を実装したOpt.one®のデンタルSOAP®で可能となり、 以下のようなメリットがあります。

  1. これまで正しく伝わりにくかった症状や治療内容、治療費などを患者さん一人一人にわかりやすく説明できます。
  2. 治療方法を決めるときの疑問点や不安を、その場で解消し易くなります。
  3. 治療中に医師や看護師が説明した重要なことを、治療後に説明資料としてすぐ渡せます。
  4. 会計時に診療区分を明記した領収書や、薬剤情報を自動発行できます。
  5. 患者さんへのインフォームドコンセントが充実します。
  6. 経過記録では、POS の概念に沿って S→O→A→P 手順で標準化された書式に、論理的に正しく記載することができます。
  7. カルテにエビデンスが残り様式が標準化されるため、急な代診も可能になります。 さらに、院長による分院間の診療品質管理などが行えるようになります。
  8. 患者さんが見ても、理解し易いカルテを作成できます。
  9. 結果的に、患者中心の歯科医療の実践に役立つことができるようになります。
  10. 医療機関にとっては、デンタルPOS®の考え方に基づくデンタルPOMRと デンタルSOAP®での治療プロセスの記載が、審査上のリスクを大幅に減らすメリットにもつながってきます。
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