「オンライン請求」お申込みフォーム


こちらの申込書は、オプテックユーザ様が、オンライン資格確認端末を利用したオンライン請求「導入おまかせパック」の申し込みを依頼するフォームです。

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1.お申込内容 (必須)


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3.事前確認事項

■オンライン請求開始・変更届の提出日(医療機関等ポータルサイトから) (必須)

届け出日:

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■オンライン請求開始・変更年月
 (オンライン請求開始・変更届に記載した請求開始年月を記載) (必須)

請求開始年月:

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■設定ツール(CD)等の到着(支払基金からの封書) (必須)

不明点・ご要望などは下記のお問合せ内容に記載してお申し込みください。

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本社住所

〒103-0025 東京都中央区日本橋茅場町2-16-12 トータスビル

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  • 月曜 - 金曜: 9:30 - 17:30

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