デンタルSOAP®式入力なら、
Q&A形式で簡単入力
「かかりつけ歯科医」が求められる少子高齢化社会では、 患者の全人的ケア、チーム医療、医科歯科連携が求められ、その要望にふさわしいシステムとして、POS医療の導入が日本歯科医師会からも推奨されています。 Opt.one®は、歯科医療で初めて、POS医療を推進するデンタルPOS®を実装しました。
デンタルSOAP®方式の入力例
― 主訴から治療計画までの例
これまでの歯科用レセコンと異なり、Opt.one®では業界初のデンタルPOS®の考え方による問題指向医療記録を作成できるPOMRを活用できます。 POMRのデンタルSOAP®では、簡単なQ&A式のSOAP入力で患者さんの経過を記録できます。
- 対話方式のデンタルSOAP®なので、初めてでもすぐ使えます。
- 患者さんへの質問は、項目に従って行います。
- 「主訴」入力もメニューに従って患者と対話しながら、回答をクリックするだけ！
- 「項目を選ぶだけ」のテンプレートを利用し、患者さんの訴えをその場で会話しながら選択していきます。
- 選んでいったものが文章となってカルテに記載されます。
- 手順に従ってすべて入力すると、SOAP式カルテが完成。
- 従来の歯科用レセコンとは異なり、単にレセプト作成のためだけの入力ではありません。
先生が書いている患者さんの主訴や、検査から分かる所見、その情報から判断される診断、そして治療計画と、 通常の歯科医療の流れをそのままカルテに入力できるようになっています。 - インフォームドコンセントツール
これらの一連の作業を支援し、患者へのインフォームドコンセント提供のための便利なツールが用意されています。
デジタルレントゲンソフトはもちろん診療計画画面、診療録、シェーマーなど、 いろいろなツールから簡単に画像が呼び出せますので、患者さんへのインフォームドコンセントには最適です。 - 自費診療の説明を加えれば、保険診療から自費診療への納得も、さらに得られ易くなります。
（画面はイメージ画像で、実際の表示形式とは異なります。）
主訴（S)の入力
所見（O)の入力
診断（A)の入力
治療（O)の入力
「患者中心の医療」のために ―
「デンタルPOMR」によるカルテ作成のご提言
医療に対する社会の要請は、確実に医療者中心から患者中心へと変わってきています。
「患者中心の医療」を実現するために、医療面接（インフォームドコンセント）が導入され、
そのための新しいカルテの書き方が必要になってきています。
カルテには歯科医師が行う医療行為のプロセスを記録していく必要があります。
そのプロセスとなるものがデンタルPOMRの中のデンタルSOAP®です。
そのプロセスとは、
- Subjective：情報収集・主訴
患者さんの訴えや自覚症状などを医師がお聞きします。 - Objective：所見・分析
歯科医師の視診、触診、検査などの客観的情報を分析します。 - Assessment：診断
主訴、所見から患者さんの症状を診断します。 - Plan：治療・評価
その解決のための治療方法（仮説）と患者さんの同意を得ての治療実施、及び行った診断と治療の評価
このプロセスを、標準的手順に則って、情報収集→所見診断→治療→評価 の順にカルテを記載していけば、
歯科医療のプロセスが正確に記録されるというわけです。
このプロセスは標準的なSOAP形式を実装したOpt.one®のデンタルSOAP®で可能となります。
デンタルPOMRとデンタルSOAP®を用いることにより、患者さんが抱えている健康に関する問題点や
歯科医師自身の治療に対する考え方、そして歯科医療のプロセスを整理して記述できるため、
誰が見ても分かりやすいカルテとなります。
医療行為にミスはなくとも医師の説明不足は過失と認められ、医療過誤となりうる時代を迎えています。
カルテは、歯科医師が医療行為を行なった「証」として、
また現在、頻発する医療事故に備えて歯科医師自身の身を守るものとしても、
そのプロセスを明瞭に記載すべきと考え、私たちはSOAP式カルテ（デンタルSOAP®）を提言しています。
なぜPOS、POMR、SOAPなの？
- これまで正しく伝わりにくかった症状や治療内容、治療費などを患者さん一人一人にわかりやすく説明できます。
- 治療方法を決めるときの疑問点や不安を、その場で解消し易くなります。
- 治療中に医師や看護師が説明した重要なことを、治療後に説明資料としてすぐ渡せます。
- 会計時に診療区分を明記した領収書や、薬剤情報を自動発行できます。
- 患者さんへのインフォームドコンセントが充実します。
- 経過記録では、POS の概念に沿って Ｓ→Ｏ→Ａ→Ｐ 手順で標準化された書式に、論理的に正しく記載することができます。
- カルテにエビデンスが残り様式が標準化されるため、急な代診も可能になります。 さらに、院長による分院間の診療品質管理などが行えるようになります。
- 患者さんが見ても、理解し易いカルテを作成できます。
- 結果的に、患者中心の歯科医療の実践に役立つことができるようになります。
- 医療機関にとっては、デンタルPOS®の考え方に基づくデンタルPOMRと デンタルSOAP®での治療プロセスの記載が、審査上のリスクを大幅に減らすメリットにもつながってきます。
