指導に沿ったカルテ作成を支援

厚生労働省は、保険診療における指導・監査の指摘事項を継続的に公表しています。（令和3年1月厚生労働省公表資料）

医療プロセス通りの正直カルテ

個別指導の目的は、保険で認められた通りに診療がなされ、正しいレセプト請求が行われているかどうかを、カルテを調べてチェックすることにあります。
一般のレセコンでのカルテ作成では、先に診療明細請求書を作り、そこからカルテを作成するので、実際の診療の手順からはかけ離れたカルテとなりがちです。結果的に審査担当者などの専門家が見れば、矛盾だらけのカルテになる可能性があります。

Opt.one^®の歯科カルテシステムなら、デンタルPOS^®によるPOMR式診療録で、エビデンスに基づくカルテ記載が担保され、厚労省の指導に沿ったカルテ作成を支援してくれます。

カルテ＝診療経過の記録＋診療報酬請求の根拠

個別指導　カルテ記載

Opt.one^®のカルテ記載支援ツールが、誰が見ても分かり易く、
科学的根拠にも基づいた一定の手順でのカルテ記載をサポートしてくれます。
結果的に厚労省の指摘にも適ったカルテが作成できます。

カルテを実際の診療に沿って正確に記録するためには、「問題指向型カルテ記載であることが望ましく、POS（Problem Oriented System）という理念と、 SOAP式記載手順で記載要領に準じた形で記載することが最適」と言われています。
カルテコンピューターOpt.one^®は、カルテの記録方式にSOAPを導入し、簡単な操作でPOMR（問題指向型診療録）を実現しています。
SOAP方式で入力を行うことによって、「何故このような処置をしたのか」という客観的整合性と、レセプト請求の根拠を記すことができます。
厚生労働省の指導では、患者さんへの文書提供の要件もしばしば問題にされます。
Opt.one^®の歯科カルテシステムでは、提供要件を満たす文書を自動的に作成します。
また、患者さんの症状や理解度にあわせた分かりやすいインパクトのある文書を作ってくれます。

カルテ記載のサポートツール

「問診票」のカルテ転載：

初診患者さんの問診票は、テンプレート機能によりマウスクリックだけで登録でき、その内容はカルテでの主訴や既往歴として自動引用されます。

エビデンスに基づくカルテ作成：

歯周検査の結果から、P1, P2, P3の部位と病名を検索し、医師の判定を支援します。

診療内容を正確に記録するカルテ

歯周病や歯肉が下がっている場合、歯周ポケット測定だけでは十分な診断は行えません。ポケット値と合わせてアタッチメントレベルも記録することで病状を正確に記録します。

メニュー形式でのSOAP式記録

経過記録は、SOAP式カルテ記載をメニュー選択形式でサポートします。患者さんの主観情報、医師の客観的情報、診断・評価・考察記録、そして治療や計画などの面倒なカルテ記載も、簡単に記述できるようサポートします。